治疗新模式的实践

　　经证实,早期的药物联合治疗在患者血糖控制方面具有积极意义。在糖尿病确诊后即采取早期、积极的治疗,可以尽可能地避免治疗失败的风险。尽早应用不同作用机制的药物联合治疗,由于药物的互补作用,在改善胰岛素抵抗的同时又保护了胰岛β细胞功能,从而减少了并发症并延缓了疾病的进展。
　　近来的研究发现,对糖尿病患者进行早期干预治疗具有重要意义。RESULT研究[1]观察了磺脲类联合罗格列酮治疗与单一磺脲类药物剂量递增治疗的疗效:联合治疗可使β细胞功能显著提高,血糖控制明显改善,并且持续有效。按ADAHbA1c<7.0%的达标标准,联合治疗组血糖控制达标率显著高于逐渐递增单一药物剂量的治疗组(50%比22%);按HbA1c≤6.5%的AACE/IDF标准,则为29%比9%。联合治疗组患者到急诊就诊以及住院次数明显减少,医疗费用的支出也明显降低。两组低血糖发生率接近。
　　胰岛素增敏剂在联合治疗中具有优势。罗格列酮可与不同作用机制的降糖药互补,从而改善多重缺陷。罗格列酮具有强胰岛素增敏作用、增加骨骼肌血糖利用和改善大血管病变危险因素的功效,目前公认:二甲双胍的胰岛素增敏作用较弱,但具有减少肝糖输出以及改善大血管病变临床终点的疗效。罗格列酮与二甲双胍的联合应用可改善血糖控制、减少CVD危险性。EMPIRE(Escalation of Metformin therapy vsInitiation of RosiglitazoneEarly,半量二甲双胍+罗格列酮与二甲双胍加量的对照)研究再次证实[2]:半量二甲双胍(1000mg/天)+罗格列酮联合治疗与最大剂量的二甲双胍(2000mg/天)治疗相比,可有效降低HbA1c水平,显著提高血糖达标率。与此同时,胰岛β功能也得以保存。
　　除此之外,罗格列酮与磺脲类药物联合治疗可大大减少低血糖的发生,并极大地减少了医疗资源的支出。罗格列酮与他汀类药物的联合应用,在心血管危险因素的改善方面具有卓越疗效。
　　积极理性治疗实践中的　　药物选择
　　理想的抗糖尿病药物除了降低血糖外,还应具有以下三方面的重要作用:保护β细胞功能、抑制脂肪转移减少胰岛素抵抗、降低心血管危险因素。格列酮类药物(TZDs)的出现为积极理性的抗糖尿病治疗模式提供了理想选择。
　　以现有临床经验最全面、已经开始的大型临床试验最多、资料最丰富的格列酮类药物——马来酸罗格列酮为例,大量临床研究证实:持久、稳定控制血糖、保护β细胞功能以及潜在的降糖外效应,使其能够全面、有效地达到2型糖尿病的治疗新目标。马来酸罗格列酮已成为积极理性治疗策略中的重要组成部分。
　　持久、稳定控制血糖
　　马来酸罗格列酮通过改善胰岛素抵抗,增加骨骼肌对葡萄糖的摄取,减少肝脏的葡萄糖输出,从而使血糖和高胰岛素血症明显改善。由我国17个中心参加的为期104周的马来酸罗格列酮(文迪雅)Ⅳ期(延长期)临床研究结果显示[3]:治疗104周时,马来酸罗格列酮组HbA1C水平较基线值下降1.45%,平均空腹血糖水平较基线值下降1.6 mmol/L。可见,马来酸罗格列酮能达到良好的长期血糖控制。
　　保护β细胞功能　　资料表明:从葡萄糖耐量异常到糖尿病,β细胞功能按每年8%的速率递减,而患者被诊断为糖尿病时,其β细胞功能已降低50%,并且以稍慢的速率持续降低。因此,β细胞功能衰竭可能是导致糖尿病前期进展至糖尿病期的重要原因。马来酸罗格列酮可能通过抑制β细胞凋亡以及改善胰岛素敏感性来降低β细胞负担这两个途径保护β细胞。