老年2型糖尿病患者微量白蛋白尿与胰岛素抵抗的关系

　　在2型糖尿病患者中，微量白蛋白尿(MAU)和胰岛素抵抗均为心血管病的独立危险因素，而且均增加心血管病患者的病死率^〔1-3〕。但是，MAU和胰岛素抵抗在2型糖尿病患者中是否存在相关性尚有争议，因此我们于1997年1月至1998年2月对56例血压正常的老年2型糖尿病患者的尿白蛋白排泄率(UAER)与空腹血糖(FBG)、胰岛素(FIns)、血脂及胰岛素敏感性指数(ISI)等进行关联分析，旨在了解血压正常的老年2型糖尿病患者的MAU与胰岛素抵抗的关系。

　　对象与方法

　　一、对象

　　56例2型糖尿病患者(符合1985年WHO糖尿病诊断标准)均系住院患者，男29例，女27例，年龄61～79岁，平均(66.2±4.9)岁；均无高血压及心、肾、肝脏疾病的临床证据，尿常规检查2次以上阴性。全部对象均严格按糖尿病饮食加口服降糖药物治疗，未用胰岛素；2周内未使用影响MAU的药物。根据UAER分为2组，微量白蛋白尿(MAU)组(尿白蛋白30～300 mg/24 h)30例，男14例，女16例，平均年龄(67.0±5.3)岁；无微量白蛋白尿(NMAU)组(尿白蛋白＜30 mg/24 h)26例，男15例，女11例，平均年龄(65.5±4.5)岁。

　　二、方法

　　1.尿白蛋白测定：全部对象均不连续测定24小时尿白蛋白3次，取其均值。尿白蛋白测定用放射免疫法，药盒由中国原子能科学研究院提供，批内变异系数3.9%，批间变异系数6.1%。

　　2.生化指标测定：全部对象停服降糖药物24小时后，连续2天清晨7时抽取空腹静脉血测FBG、FIns，取其均值。测FBG用葡萄糖氧化酶法，FIns用放射免疫法测定，药盒由中国原子能科学研究院提供。测糖化血红蛋白(GHbAlc)用微柱法，美国Bio-Rad公司药盒。胆固醇(CH)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)用全自动生化分析仪测定。

　　3.血压、体质指数(BMI)及ISI的测定：全部对象于清晨7时未起床时，测量3次右上臂坐位血压，取其均值。

　　BMI＝体重(kg)/身高(m²)

　　ISI＝ln〔1/(FBG×FIns)〕^〔4〕

　　三、统计学处理

　　所有数据以±s表示。用SPSS软件进行t检验、多元线性逐步回归分析。

　　结　果

　　一、MAU组与NMAU组各参数的比较

　　见表1，FIns、ISI、GHbAlc的差异有显著性(P＜0.05)。

表1　老年2型糖尿病合并MAU组与未合并MAU组各参数的比较(±s)

组别	例数	BMI(kg/m²)	GHbAlc(%)	SBP(mmHg)^△	DBP(mmHg)^△	FBG(mmol/L)	FIns(mU/L)
MAU组	30	24.9±1.92	8.95±1.40	124±8	73±6	9.63±2.32	16.56±5.92
NMAU组	26	23.9±2.20	8.22±1.20^*	123±8	72±10	9.13±2.29	13.48±4.99^*
组别	例数	ISI	TG(mmol/L)	CH(mmol/L)	LDL(mmol/L)	HDL(mmol/L)	ln(UAER)^△△
MAU组	30	－4.99±0.48	2.23±1.19	5.35±1.26	3.39±0.73	1.19±0.38	4.21±0.60
NMAU组	26	－4.76±0.48^*	2.02±0.83	5.13±0.96	3.24±0.77	1.33±0.37	2.25±0.46^**

　　注：^△1 mmHg=0.133 kPa；　^△△UAER:尿白蛋白排泄率，呈非正态分布，取其自然对数值；　t检验，两组比较，^*P＜0.05，^**P＜0.0001

　　二、多元回归分析

　　以UAER为因变量，性别、年龄、BMI、GHbAlc、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、FBG、FIns、ISI、TG、CH、LDL、HDL为自变量，结果在P＜0.05水平仅有ISI、GHbAlc进入模型，其他变量未能进入模型。即UAER与ISI呈负相关〔标准偏回归系数(β)=－0.397，P＜0.01〕，与GHbAlc呈正相关(β=0.258,P＜0.05)，与其他变量无相关性(P＞0.05)。回归方程：ln(UAER)＝－0.908 ISI＋0.215 GHbAlc－2.964。

　　讨　论

　　本资料的2型糖尿病合并MAU组较未合并MAU组的ISI显著降低，而FIns、GHbAlc显著增高，表明血压正常的老年2型糖尿病患者合并MAU时有更显著的胰岛素抵抗和高胰岛素血症，而且血糖长期控制不佳。为了排除其他危险因素的扰，进一步明确UAER与胰岛素抵抗的关系，我们进行了UAER与有关因素的多元回归分析，结果表明，UAER与ISI呈独立的相关性，这与文献结果相似^〔5，6〕，表明在血压正常的老年2型糖尿病患者中，胰岛素抵抗是MAU的独立危险因素。在2型糖尿病患者中，胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症引起MAU的机制可能与下列因素有关：(1)在胰岛素抵抗状态下，胰岛素介导的扩张血管作用减弱，使血管舒缩功能失调，肾小球出球小动脉过度收缩，导致肾小球血流量增加，肾小球毛细血管静水压升高，即高灌注状态，使尿白蛋白排出增多；(2)胰岛素可以选择性增加肾小球滤过膜的通透性，使白蛋白滤过增多；(3)胰岛素可以降低肾近曲小管对白蛋白重吸收的饱和阈值(saturation threshold)，使白蛋白重吸收减少，尿白蛋白排出增多^〔5，7〕。最近研究发现，MAU可以发生于血压正常的糖耐量减低(IGT)患者中，而且UAER与胰岛素抵抗相关^〔8〕。甚至在2型糖尿病患者的一级亲属(均已排除糖尿病)中，MAU亦与胰岛素抵抗相关^〔9〕。因此，2型糖尿病合并MAU的患者可能在患糖尿病之前就存在胰岛素抵抗，逐渐引起肾脏发生病理生理改变，而导致MAU。

　　老年2型糖尿病患者多伴有高血压、肥胖、高脂血症、冠心病，这被称之为X综合征。2型糖尿病患者每多合并高血压、肥胖、高脂血症中的一项，就可增加尿白蛋白排泄率2倍或3倍^〔10〕，而胰岛素抵抗和代偿性的高胰岛素血症是X综合征的共同发病基础。因此，对老年2型糖尿病患者注意改善胰岛素抵抗，对防治糖尿病肾病及减少心血管病的病死率有着重要的意义。