一、2/3心脑血管疾病患者

    合并高血糖

     根据WHO2000年的一项报告,全球死于心血管疾病的患者数为1700万例,每3例死亡的患者中就有1例死于心血管疾病,这一数字到2020年预计将增加50%。亚太群组协作研究组织(APCSC)一项历时5年、针对逾50万亚洲人口的研究表明,心脏病已在亚洲大规模流行,亚洲人罹患心脏病的年龄要比西方年轻得多,因而对我国会造成更为严重的负面影响。

     心脑血管疾病主要包括高血压、冠心病(包括心绞痛、心肌梗死)和脑卒中(脑梗塞、脑出血、一过性脑供血不全)。随着人们生活水平的提高和环境因素的影响,在心脑血管患者中越来越多地出现糖代谢方面的异常,然而这些患者的糖代谢异常很容易被忽视。

     2004年欧洲心脏学会组织了25个欧洲国家的110个糖尿病中心,对4961例冠心病患者进行糖代谢检查,发现这些冠心病患者中70%存在血糖调节异常,其中只有约1/3是已知的糖尿病患者,另外2/3的隐匿性高血糖是通过OGTT来发现的。欧洲的心血管科医生系统地调查和分析了糖尿病与心血管病变的关系,发现因为疾病突发就诊的923例急诊冠心病患者中,OGTT提示36%的患者为糖调节受损,22%的患者同时也是名副其实的糖尿病患者。实际上,如果不行OGTT,将有15%的糖尿病患者和45%的糖调节受损患者不能被发现。进一步的随访研究显示,有糖代谢紊乱的心梗患者再次发生心梗或发生死亡的危险性比没有糖代谢异常的心梗患者明显增高。

     NAVIGATOR试验纳入39000例心脏病患者,研究结果显示,1/5事先未被诊断为糖尿病的筛查对象已经患有糖尿病,1/4具有IGT。仅有1/3被筛查者的血糖属于正常水平。

     中国心脏调查对3513例确诊的冠心病患者进行了高血糖筛查,显示接近80%的冠心病患者合并高血糖(包括已知糖尿病32.82%,新诊断糖尿病20.1%,糖尿病前期26.38%)。

     高血糖或糖代谢异常包括糖尿病和糖尿病前期。后者又包括空腹血糖受损(IFG)和糖耐量低减(IGT)。IGT是指口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时后的血糖水平升高超过7.8 mmol/L,但尚未达到11.1 mmol/L的糖尿病诊断标准。IFG指空腹血糖升高,但还未达糖尿病的诊断标准,即空腹血糖在6.2~7.0之间。IGT和IFG可以说是一种正常人向糖尿病转化的高血糖过渡状态,虽然现在还不是糖尿病,但是将来发生2型糖尿病的危险性非常高。据有关研究报道,每年5%~8%的IGT者将发展成为2型糖尿病。此外IGT者发生心血管病变,如心肌梗死、心绞痛的危险性也大大提高。它们都被认为是心血管事件的危险因素,特别是餐后血糖升高对心血管并发症的发生有重要意义。

    二、心脑血管疾病合并高血糖患者预后不良

     心脑血管疾病患者若同时伴有糖代谢异常,常常预后不良。患过心肌梗死的糖尿病患者未来再发心梗的危险超过40%。心肌梗死又是糖尿病患者最常见的死亡原因,占死亡原因的40%左右。2001年,在美国成人胆固醇教育计划中,糖尿病被列为冠心病的等危病变,2004年的修订版仍支持将糖尿病患者列入高危范围。

     2003年STOP-NIDDM研究显示,心血管方面的异常始于糖尿病症状之前。我国大庆的研究显示,餐后2小时血糖在7.8~11.1 mmol/l之间者,冠心病患病率为OGTT完全正常者的9倍。2004年在辽宁地区糖尿病普查中,对新诊断的IGT人群冠心病患病情况及其危险因素进行调查发现,IGT组冠心病患病率是15.3%,与2型糖尿病组几乎相等。临床研究也提示,降糖药物可以降低心血管事件,而不少心血管系统药物(如ACEI、他汀类药物)有防治糖尿病的效用,因为这些药物都有不同程度的抗氧化和抗炎作用。

    三、糖代谢异常引发心脑血管疾病的机制

     基础研究业已表明,糖尿病与心血管病变具有同样的病理基础,即过度氧化应激所导致的炎症反应。早期的血糖升高加重了细胞内的代谢负荷,在线粒体的电子传递链产生过量反应性氧化产物(ROS),激活核转录因子κB,启动炎症过程。这一过程发生在胰腺β细胞可引起胰岛素分泌异常,发生在肌肉、脂肪组织则引起胰岛素抵抗,而发生在血管内皮细胞则引起内皮的炎症过程,从而激活动脉粥样硬化进程。

     动脉粥样硬化的发生与发展经历一个系列过程,其上游是多重危险因素(吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖等)的流行,这些危险因素导致患者发生亚临床心血管病变,包括内皮功能障碍、大动脉弹性降低、左室肥厚、颈动脉粥样斑块、微量白蛋白尿等。随着疾病的发展,逐渐出现有临床症状的心血管病。

     研究提示,高血压合并高血糖患者较单纯高血压患者更易出现高血管外周阻力及自主神经功能障碍,交感及副交感神经活动失常程度更重,易出现高水平收缩压和脉压增高,结果可加重冠状动脉循环、脑循环等主要器官的灌注不足,增加心肌需氧量,使动脉壁损伤和内皮功能紊乱,引发心脑血管事件发生。APCSC调查发现,血脂紊乱、糖尿病、高血压及吸烟是未来几十年内发生心血管疾病的危险因素。现代循证医学证实,对危险因素的干预可以降低心血管事件。因此,对高血脂、高血糖和高血压的早期干预应成为预防心血管疾病的重要举措。对高血脂、高血压的干预,心脑血管疾病的专家已经非常重视,而现在是该重视高血糖的筛查和干预的时候了。