四、心脑血管疾病中高血糖

    筛查的基本方法和评价

     人们在体检过程中,常常会被告知空腹血糖超过一定标准就是患有糖尿病,但是空腹血糖即使没有超标,也不能排除罹患糖尿病的可能。只有进一步接受OGTT检查,才能真正了解患者是否达到糖尿病的诊断标准或是否符合IGT或IFG。OGTT试验是在当血糖升高的程度尚未达到糖尿病诊断标准时,而进行的一种进一步确诊糖尿病的检验措施。

     让患者在空腹情况下口服75 g葡萄糖,于2小时后抽血检查血糖水平,如果服糖后2小时血糖>11.1mmol/L,则诊断糖尿病。筛查心脑血管患者中糖代谢异常的工作十分重要。中国心脏调查结果显示,如果单纯采用空腹血糖检测,不进行OGTT,在609例新诊断糖尿病患者中将漏诊80%,在926例新诊断的糖尿病前期患者中将漏诊超过70%。OGTT试验是筛查糖代谢非常有效的方法,而且方便易行。

     但是在应用这种方法的时候应该注意以下几个方面:一旦心脑血管疾病患者出现了糖代谢异常,一定要积极处理;当发现患者是糖尿病或糖尿病前期时,要注意患者心血管系统的功能或者导致心血管病变的危险因素;当发现患者存在心血管病变时,应行OGTT检查,以便及早发现糖耐量异常。只有唤起心脑血管医生对血糖,尤其是餐后血糖异常的重视,做到在心血管病患者中及时发现糖代谢异常者,早干预早治疗,延缓糖尿病进程,反过来才能达到降低心脑血管事件发生率的目的。

    五、心脑血管疾病合并高血糖的干预治疗

     JNC7根据ALLHAT等研究结果,明确要求将合并有糖尿病的高血压患者的血压降至130/80 mmHg以下。美国成人胆固醇教育计划Ⅲ(ATP Ⅲ)继2001年发布成人胆固醇干预指南后,近期根据5项大型临床试验(HPS、PROSPER、ALLHAT-LLT、ASCOT-LLA和PROVEIT-IT- TIMI22),建议将LDL-C降低至100 mg/dl以下。而且将患有糖尿病的心血管病患者列为极高危组,医生可选择性地将这些患者的LDL-C降至<70 mg/dl。指南确定的这些目标值,已经成为心内科医生临床应用的重要参考,受到广泛关注。但是针对高血糖的干预,还没有引起心内科医生的足够重视。

     UKPDS研究表明,糖尿病患者在诊断时β细胞功能仅剩50%,倒推计算至诊断前,患者至少已经历了10年的胰岛β细胞功能降低,这期间患者往往没有任何糖尿病症状。而当出现糖尿病症状就诊的时候,患者已经处于糖尿病的中晚期。事实上,心脑血管专科医生能较内分泌科专科医生更容易发现早期糖调节异常。早期干预糖代谢异常能有效降低心血管事件。

     STOP-NIDDM研究针对IGT人群,采用阿卡波糖和安慰剂对照治疗3年,结果显示,阿卡波糖对餐后血糖升高进行的早期干预,不仅使2型糖尿病的发生率降低达25%,更可减少任一心血管事件的危险性达49%,心肌梗死的危险性降低达91%。UKPDS是针对2型糖尿病患者的里程碑式研究,研究显示,反映平均血糖的指标——糖化血红蛋白每降低1%,糖尿病相关死亡就降低21%,心肌梗死降低14%。如果糖尿病已经发生,则单纯控制血糖的效果会大打折扣。UKPDS研究中的糖尿病患者采用强化血糖控制与常规治疗相比,心肌梗死危险性的降低没有达到统计学意义(P=0.052),说明对血糖异常干预越早,对降低心血管事件的危险性越有利。

     循证医学已经证实,早期干预糖代谢异常可以非常有效地降低心血管事件。由于糖代谢异常与心血管疾病的密切关系,心脑血管专科医生应该意识到心血管病患者中存在着大量隐匿的糖代谢异常者,应用OGTT试验积极地检测血糖,尽早检出这部分患者并进行干预治疗,不但对糖尿病有良好的防治效果,更可显著降低心血管事件的发生风险。

     2005年公布的DPP研究结果显示,生活方式的干预可以阻止58%的IGT患者发展到糖尿病,而二甲双胍可以阻止31%。2002年,STOP-NIDDM研究表明,应用阿卡波糖可以有效预防36%的IGT人群转化成糖尿病。所以,为预防心脑血管患者发生糖代谢异常,要积极教育这部分患者及家属,养成良好的生活方式,生活规律,避免过度劳累与精神紧张,保持心态平衡及充足的睡眠。鼓励患者积极控制体重,增强体质。可以进行有氧代谢运动,如持续一定时间、有节奏、不剧烈的肌肉运动、步行、慢跑、骑车等。健康的饮食方式也非常重要,应以低糖、低脂肪的饮食为主,特别是有糖尿病或糖代谢障碍患者,要多吃新鲜蔬菜和水果,适当补充钾盐和钙,戒烟、限饮酒。在经生活方式干预未果的情况下,也可适当应用二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂或者胰岛素增敏剂等药物以及早干预疾病的发展。作为心脑血管专科医生,应重视并积极检测和干预心血管病患者的早期糖调节异常,对高血糖的早期干预应该提到与干预高血压和高血脂同样重要的地位。