Ⅱ型糖尿病是一种慢性代谢性疾病,其基本的病因为胰岛素分泌的缺陷和胰岛素作用的缺陷,即胰岛素抵抗,导致慢性高血糖及其糖尿病慢性并发症。Ⅱ型糖尿病大约占糖尿病患者的90,而且92的Ⅱ型糖尿病患者存在着胰岛素抵抗。目前国内外研究普遍认为胰岛素抵抗是Ⅱ型糖尿病发生和发展的根本原因。

　　以往Ⅱ型糖尿病的治疗并没有认真关注胰岛素抵抗的治疗,采用的治疗方案并没有针对糖尿病的病理生理改变,做到治疗的理性化。药物治疗中普遍存在着“一早两晚”,即磺酰脲类(如优降糖、达美康等)药物普遍应用太早,有的在Ⅱ型糖尿病早期既糖耐量低减阶段,存在高胰岛素血症期即广泛应用,明显加重胰岛素抵抗,不利于糖尿病及其相关并发症的控制;而胰岛素增敏剂如噻唑烷二酮类药物和胰岛素却应用太晚,特别是胰岛素的应用都是在胰岛β细胞功能完全衰竭,口服降糖药完全无效并出现严重的心血管并发症时,才被糖尿病患者接受,此时已为时太晚。近年来根据Ⅱ型糖尿病病因学研究的进展,提出了Ⅱ型糖尿病理性治疗方案:针对Ⅱ型糖尿病的自然病程发展中的不同时期的病理生理变化特点,采取不同的药物治疗策略。根据对Ⅱ型糖尿病自然病程的观察,胰岛素抵抗在糖代谢异常和糖耐量低减(ＩＧＴ)阶段呈进行性加重,到糖尿病发病时达到高峰后不再随病程进一步恶化,但贯穿于Ⅱ型糖尿病发病的全过程,其后胰岛β细胞功能的逐渐衰竭是糖尿病病程逐渐进展的推动力量。故噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂在糖耐量低减期或更早期糖代谢异常期就可以开始使用,并在糖尿病发展的全过程都可以使用,此期也可同时应用二甲双胍。到糖尿病阶段,如上述治疗效果不理想,而胰岛β细胞功能仍没有明显衰竭的情况下,可加磺酰类药物。当血糖达到8.89ｍｍｏｌ/Ｌ,而上述治疗不能达到理想效果时,就要加用胰岛素治疗,以保护残存的胰岛β细胞功能。

　　糖尿病患者的胰岛素抵抗除导致血糖代谢紊乱外,还可导致糖尿病大血管并发症的危险因子如小而密的低密度脂蛋白(ＬＤＬ)的升高,甘油三脂的升高和血管内皮细胞功能和纤溶系统的紊乱以及尿微量白蛋白排泄的增加,上述危险因子已经在许多大型的临床循证医学研究中证实是导致心、脑大血管病变的主要原因。国外大量的临床研究已证实噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂能降低上述危险因子,从而减少心、脑大血管病变。

　　目前噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂在临床应用中效果好而副作用小的药物主要为罗格列酮,该类药物降低血糖的机制主要是通过活化过氧化物酶体增殖激活受体ｒ(ＰＰＡＲ-ｒ)而改善血糖控制,并增加脂肪、肝脏和肌肉组织对内源性胰岛素的敏感性,可使胰岛素抵抗程度减轻33-90。除了增加胰岛素敏感性的作用外,罗格列酮还能够显著地改善Ⅱ型糖尿病动物模型β细胞的功能,临床研究表明最高可以使β细胞的功能提高86。罗格列酮临床用量一般为4ｍｇ-8ｍｇ/天,用法比较灵活,可单独应用,也可分别与二甲双胍、磺酰脲类和胰岛素类药物合用。罗格列酮一般起效时间为2-4周时,效果逐渐增加并保持衡定,如血糖等指标达到理想目标时,可将合用的药物,特别是胰岛素逐渐减量,以避免低血糖的发生。在罗格列酮与胰岛素联合治疗的临床试验中观察到患者平均每天的胰岛素用量可减少9个单位。

　　噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂,在临床应用中也应注意一些药物副作用的问题,对已存在肝功能严重损伤及心力衰竭的糖尿病患者要慎用。

　　总之,随着从们对Ⅱ型糖尿病发病机制和病理生理的进一步认识,Ⅱ型糖尿病理性治疗方案越来越受到大家的重视,而噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂在治疗Ⅱ型糖尿病中给患者带来的益处已经令人瞩目,因为它从根本上纠正Ⅱ型糖尿病病理生理上的紊乱,必将会在糖尿病和其它与胰岛素抵抗相关的疾病治疗中发挥更重要的作用。

　　作者简介徐向进,男,副主任医师,副教授,内分泌学硕士研究生导师。1985年毕业于上海第二军医大学,先后于1996年和2001年获医学硕士和博士学位。现任南京军区福州总医院内分泌科主任,福建省中华医学会内分泌学会和风湿病学学会委员、福建省骨质疏松学会副主任委员,福建医科大学和第一军医大学兼职副教授。已从事内分泌临床工作16年,有较高的专业理论与技术水平,对内分泌科常见病、多发病和急危重症有丰富的临床治疗经验,有较强的科研能力。专业特长:对糖尿病慢性并发症发病机制进行了深入的研究,擅长糖尿病慢性大血管、微血管并发症的治疗。